原  名    称

原法定代表人

经济性质

原注册资金

（万元）

主管部门

（出资人）

改制后登记事项

名    称

住    所

邮政编码

法定代表人姓名

职  务

注册资本

（万元）

公司类型

实收资本

（万元）

出资方式

经营范围

营业期限

自      年     月    日至     年     月    日

备案事项

本企业依照《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公司登记管理条例》申请改制为公司，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

  法定代表人签字：   指定代表或委托代理人签字：   企业盖章：

     年   月   日          年   月   日             年   月   日